Prevenção e Manejo de Quedas no Idoso

Prevenção e Manejo de Quedas no Idoso

A queda é um acontecimento comum e restritivo, sendo apontado como um indicador de fragilidade, óbito, internação e declínio na saúde de pessoas idosas (8,18,39).

Com o aumento da idade, cresce consideravelmente o risco de queda, o que torna a síndrome geriátrica um importante problema de saúde pública. Esse cenário torna-se ainda mais crítico com o expressivo aumento da população idosa e sua maior expectativa de vida, o que concorre por recursos já limitados e exige mais cuidados de longo prazo.

Os profissionais de saúde, em especial os médicos, enfrentam o desafio de identificar os fatores de risco e causas envolvidos em quedas acidentais ou recorrentes. Esses fatores e causas são variados e interagem entre si, tornando-se determinantes e predisponentes para tais ocorrências. É necessário identificar possíveis fatores de risco modificáveis e tratar as comorbidades e fatores etiológicos presentes para prevenir futuras quedas (35,45,51).

Para prevenir quedas em idosos, é fundamental realizar uma identificação precoce daqueles com maior probabilidade de sofrer esses acidentes, especialmente aqueles que apresentam risco elevado de lesões graves resultantes das mesmas (conforme estudos 13,23 e 50). É importante adotar intervenções eficazes para evitar estes incidentes.

Ocorre frequentemente que indivíduos da terceira idade minimizam a ocorrência de quedas. Ademais, atribuem suas dificuldades de equilíbrio e locomoção ao envelhecimento, o que acaba por mascarar tais problemas até que ocorra uma queda com consequências graves.

Atualmente, evitar quedas é uma prática recomendada na geriatria e gerontologia, tanto em hospitais quanto em instituições de longa permanência, sendo inclusive um indicador de qualidade de serviços prestados aos idosos. Além disso, é uma política pública crucial, pois as quedas podem ter consequências desastrosas para a vida dos idosos e suas famílias, bem como representar um grande dispêndio de recursos financeiros no tratamento de suas lesões, como no caso de fraturas de quadril (19,42,45).

Cenário do problema

De acordo com a precisão do monitoramento realizado em um estudo, a taxa de idosos que sofrem quedas anualmente varia entre 30% a 60%. Adicionalmente, aproximadamente metade desses idosos cai repetidas vezes durante o mesmo período. (39,44).

A quantidade de quedas entre idosos que moram em suas casas varia de 0,2 a 1,6 quedas por pessoa por ano, com uma média de aproximadamente 0,7 quedas anuais. Em idosos hospitalizados, essa média é de 1,4 quedas por leito por ano, com variação de 0,5 a 2,7 quedas. No caso dos idosos institucionalizados, a prevalência é ainda maior, chegando a 75% e a incidência fica entre 0,2 a 3,6 quedas por leito por ano. Esses números são maiores devido à maior vulnerabilidade dessa população e também à maior precisão na notificação dos eventos.

Estatísticas indicam que os acidentes são uma das principais causas de morte em idosos, sendo que dois terços dessas mortes ocorrem devido a quedas. Nos Estados Unidos, cerca de 75% das mortes decorrentes de quedas acometem apenas 14% da população com mais de 65 anos, com um aumento significativo após os 70 anos, especialmente entre os homens (8,44,45).

A elevada incidência de comorbidades nos idosos, aliada ao declínio funcional decorrente do envelhecimento, como a diminuição da eficácia das estratégias motoras do equilíbrio corporal e aumento do tempo de reação, são fatores determinantes para a sua maior suscetibilidade a lesões decorrentes de quedas. Mesmo uma queda aparentemente leve pode se tornar um evento perigoso para essa população.

A cada ano, uma parcela de 5% a 10% dos idosos que vivem na comunidade sofrem quedas que podem resultar em lesões graves, incluindo fraturas, traumatismos cranianos e lacerações sérias. Essas lesões diminuem a mobilidade e independência desses idosos, aumentando o risco de morte prematura. Além disso, quase metade dos idosos hospitalizados por fratura de quadril enfrentam dificuldades para recuperar sua mobilidade anterior ao acidente. (1,8)

Aproximadamente 90% das fraturas de quadril resultam de quedas e o tratamento dessas fraturas já atinge cerca de 10 bilhões de dólares. Durante um período de oito anos, entre 1988 e 1996, houve um aumento de 23%, correspondente a 7,8, na taxa de hospitalização por fratura de quadril em mulheres com idade superior a 65 anos nos Estados Unidos.

A mortalidade elevada não é a única consequência importante das quedas em idosos. A restrição de mobilidade, incapacidade funcional, isolamento social, insegurança e medo também surgem como resultados significativos. Esses efeitos desencadeiam uma reação em cadeia, prejudicando a saúde e a qualidade de vida dos idosos. Essas informações foram divulgadas em estudos recentes (28,31).

De acordo com uma pesquisa populacional multirregional, a probabilidade de um idoso com dependência em quatro ou mais atividades de sua rotina diária ter sofrido pelo menos uma queda no ano anterior é 1,9 vezes maior do que a de um idoso independente (43).

De acordo com um estudo, aproximadamente 40% dos indivíduos que sofreram quedas e receberam tratamento em serviços de emergência apresentaram dor constante ou limitações funcionais por um período de dois meses. Além disso, cerca de 16% dessas pessoas relataram sentir dor por aproximadamente sete meses após a queda (19).

De acordo com um estudo prospectivo com duração de dois anos, 32% dos idosos que sofrem quedas relatam ter medo de cair novamente, sendo a maioria mulheres. Fatores como distúrbios de marcha, percepção subjetiva de saúde física e mental ruim e condições econômicas desfavoráveis (53) estão fortemente associados ao medo de cair novamente.

Definição e classificação

Uma queda pode ser definida como um deslocamento involuntário e repentino de posição, que faz com que a pessoa se encontre em um nível inferior, como em cima de um móvel ou no chão. É importante ressaltar que esse incidente não se deve a uma paralisia súbita, um ataque epilético ou a uma força externa extrema. (25)

As quedas podem ser categorizadas de acordo com sua frequência e as consequências resultantes. Uma queda acidental é um evento único e pouco provável de ser repetido, normalmente causado por fatores ambientais desfavoráveis, como piso molhado, falta de sinalização em degraus ou comportamentos de risco, como subir em objetos instáveis. Por outro lado, uma queda recorrente indica a presença de fatores intrínsecos, como doenças crônicas, uso excessivo de medicamentos, desequilíbrios corporais, distúrbios sensoriais, entre outros.

Existem diferentes tipos de quedas, que podem ser classificadas pela presença ou ausência de lesões. Quedas que resultam em fraturas, traumas cranianos ou luxações são consideradas graves, enquanto lesões como cortes, arranhões, escoriações e hematomas são consideradas leves.

Entre as formas de classificação das quedas em idosos, destaca-se a divisão de acordo com o tempo de permanência no solo. Quando o idoso permanece mais de 15 ou 20 minutos no chão, caracteriza-se uma queda prolongada, que geralmente ocorre por sua incapacidade de se levantar sem ajuda. Os idosos que têm mais predisposição a esse tipo de queda são aqueles com 80 anos ou mais, com dificuldades nas atividades diárias, disfunções nos membros inferiores, fazem uso de sedativos e vivem sozinhos ou passam longos períodos desacompanhados.

Nos dias atuais, é necessário não apenas identificar o perfil dos idosos que possuem maior vulnerabilidade a quedas, mas também distinguir aqueles que têm maior propensão a sofrer lesões graves em decorrência desse evento. Além disso, busca-se identificar aqueles que são mais suscetíveis a suportarem quedas frequentes, o que pode aumentar a probabilidade de perda de capacidade funcional. Tais fatores podem ser decorrentes de um único evento grave ou da perda de confiança e autoeficácia, resultando em uma restrição de atividades e declínio na mobilidade. É importante destacar que essa condição expõe o idoso a um risco ainda maior de tornar-se frágil.

Fatores de risco e Causas

Há necessidade de se dividir os fatores determinantes de quedas em idosos em dois grupos:

Fatores de risco ou fatores predisponentes: são aqueles que impõe aos idosos uma maior chance de experimentarem quedas. O levantamento destes fatores permite a identificação de idosos com maior suscetibilidade a caírem. A estratificação do risco possibilita a implementação de estratégias de prevenção definidas para cada grupo - alto, médio e baixo risco.

Fatores causais: são aqueles agentes etiológicos presentes na determinação da ocorrência de um evento de queda específico. Constituem-se nas razões que levaram aquele idoso a cair e são potencializados pela presença de fatores de risco intrínsecos e extrínsecos.

Os elementos que aumentam a probabilidade de risco são resumidos a partir de estudos de caso-controle ou longitudinais em populações. Apesar de haver questões metodológicas a serem consideradas ao analisar esses fatores, a aplicação clínica é imediata, pois o risco aumenta consideravelmente à medida que mais elementos de risco individuais estão presentes. Adicionalmente, é fundamental identificar os fatores modificáveis que podem ser tratados por meio de intervenções específicas para prevenir episódios futuros e gerenciar o processo de reabilitação.

Na lista a seguir, o Quadro 1 apresenta os fatores de risco que foram identificados em estudos populacionais com idosos da comunidade. Eles foram divididos em categorias de acordo com a força das evidências e sua relação com as quedas, incluindo quedas acidentais, quedas recorrentes ou quedas com lesão. A relação de fatores inclui 2,5,6,9,11,18,21,27,29,32,35,37,39,46,51,52,54.

O valor da evidência foi estabelecido com base na frequência em que cada fator foi identificado nos estudos analisados. É importante destacar que não há uniformidade quanto aos fatores de risco mencionados nos estudos, sendo este apenas um direcionamento para valorizar certos fatores com maior ou menor importância.

Os fatores de risco considerados de peso alto, ou seja, apontados na maioria dos estudos como fatores determinantes de quedas foram: idade igual ou maior a 75 anos, sexo feminino, presença de declínio cognitivo, de inatividade, de fraqueza muscular e de distúrbios do equilíbrio corporal, marcha ou de mobilidade, história prévia de acidente vascular cerebral, de quedas anteriores e de fraturas, comprometimento na capacidade de realizar atividades de vida diária e o uso de medicações psicotrópicas, em especial os benzodiazepínicos, assim como o uso de várias medicações concomitantes.

Um estudo realizado na cidade de São Paulo atestou que idosos que caíram de forma recorrente apresentavam maiores chances de terem viuvez, separação ou divórcio, não terem o hábito de leitura como forma de lazer, histórico de fraturas, comprometimento em atividades diárias e problemas de visão. Aqueles que tinham dificuldades em quatro ou mais atividades diárias tinham uma chance 3,31 vezes maior de sofrerem quedas. Esse modelo explicou 73% dos eventos registrados no estudo. (39)

Rubenstein e Josephson analisando 16 estudos de idosos vivendo na comunidade e de idosos institucionalizados, apontam um aumento do risco com a presença dos seguintes fatores, por ordem de importância: presença de fraqueza muscular, história de quedas, déficit de marcha e de equilíbrio, uso de dispositivo de auxílio à marcha, déficit visual, artrite, comprometimento em atividades de vida diária, depressão, declínio cognitivo e idade igual ou superior a 80 anos (440.

Fatores de risco para quedas em ambiente hospitalar incluem alteração do estado mental (principalmente confusão e desorientação), uso de sedativos, tranqüilizantes e benzodiazepínicos, limitações de mobilidade, história de quedas, necessidade especial com toalete ou eliminações, idade avançada e necessidade de dispositivos de auxílio a mobilidade. Intervenções prioritárias são aquelas direcionadas à identificação e tratamento dessas limitações.

De acordo com o Quadro 2, diversas são as principais razões para as quedas, embora seja complexo determinar somente uma causa. Isso ocorre porque as quedas em idosos, principalmente os frágeis, são geralmente multifatoriais. Assim, é crucial buscar ativamente as causas subjacentes e realizar intervenções adequadas.

O primeiro quadro apresenta os fatores de risco, categorizados com base na força das evidências, juntamente com a classificação correspondente ao tipo de queda.

Fatores Sócio-demográficos Peso da evidência e tipo de queda

Sexo feminino Alto (acidentais, recorrentes e com lesões sérias)

Idade ≥ 75 anos Alto (acidentais, recorrentes e com lesões sérias)

Ausência de Cônjuge Baixo (recorrentes)

Raça Branca Baixo (com lesões sérias)

Baixa Renda Baixo (acidentais)

Morar só Baixo (com lesões sérias)

Psico-Cognitivos

Declínio Cognitivo Alto (acidentais, recorrentes)

Depressão Baixo (acidentais)

Medo de Cair Baixo (recorrentes)

Condições de saúde/Doenças Crônicas

AVC prévio Alto (acidentais, recorrentes)

Diabetes Baixo (acidentais)

Queixa de Tontura Médio (acidentais e recorrentes)

Hipotensão Postural Baixo (recorrentes)

Baixo Índice de massa corpóreo Médio (acidentais, com lesões sérias)

Anemia Baixo (com lesões sérias)

Insônia Baixo (recorrentes, com lesões sérias)

Incontinência ou urgência miccional Médio (recorrentes, com lesões sérias)

Artrite/osteoartrose Baixo (acidentais)

História prévia de quedas Alto (recorrentes, com lesões sérias)

História prévia de fratura Alto (recorrentes, com lesões sérias)

Neuropatia Baixo (com lesões sérias)

Funcionalidade

Comprometimento em AVD Alto (acidentais,recorrentes, com lesões sérias)

Necessidade de dispositivo de auxílio a marcha Baixo (acidentais)

Inatividade Alto (acidentais,recorrentes, com lesões sérias)

Comprometimento sensorial

Comprometimento visual Moderado (acidentais,recorrentes,com lesões sérias)

Equilíbrio corporal, marcha e mobilidade Alto (acidentais,recorrentes, com lesões sérias)

Distúrbio neuromuscular

Fraqueza muscular de MMII Alto (acidentais, recorrentes)

Fraqueza muscular de preensão Alto (acidentais, recorrentes, com lesões sérias)

Diminuição de reflexos Baixo (acidentais)

Dor em joelho ou quadril Baixo (acidentais)

Problemas nos pés Baixo (acidentais)

Tempo de reação Baixo (com lesões sérias)

Uso de medicações

Psicotrópicas :Benzodiazepínicos Alto (recorrentes, com lesões sérias)

Bloqueadores de canal de cálcio Baixo (com lesões sérias)

Analgésicos Baixo (com lesões sérias)

Número de medicações Alto (recorrentes, com lesões sérias)

Condição médica prévia

Hospitalizações Baixo (acidentais)

(se alta: fator presente na maioria dos estudos, se moderada: fator presente em boa parte dos estudos, mas não na maioria e se baixa: fator presente em um ou dois estudos apenas)

Quadro 2 – Causas de quedas em idosos: resumo de 12 estudos levantados por Rubenstein, Josephson, 2002.

Acidentais ou relacionadas ao ambiente Distúrbios do equilíbrio e marcha

Fraqueza muscular Tontura e vertigem

Artrite Doenças agudas

Epilepsia Dor

Medicamentos Álcool

“drop attack” Confusão ou Delirium

Hipotensão Postural Distúrbios visuais

Queda da cama

Síncope

Para realizar um levantamento completo e bem estruturado sobre as causas de uma queda, é preciso levar em consideração diversos fatores, tais como o mecanismo do evento, a atividade que estava sendo desempenhada na hora, o momento do dia, o tipo de calçado utilizado, o local onde a queda ocorreu e quaisquer sinais ou sintomas prévios ou posteriores que possam ser relevantes para determinar a causa. Além disso, é importante verificar se houve perda de consciência ou escurecimento da visão, o que pode descartar a possibilidade de síncopes.

Existem diferentes fatores que podem estar relacionados à queda, como a fraqueza muscular, a osteoartrose de joelhos e o drop attack, que pode causar o falseamento dos joelhos. Além disso, a sensação de tontura pode estar associada a disfunções vestibulares. Ao investigar o evento de queda, é importante considerar possíveis doenças agudas, como infecções urinárias ou respiratórias, arritmias cardíacas, acidentes vasculares encefálicos e delirium. É possível que uma mesma pessoa caia por diferentes motivos. Caso a queda seja de causa desconhecida, é fundamental investigar amplamente até que fatores etiológicos ou precipitantes sejam identificados.

É importante não atribuir a queda recorrente em idosos a um evento anterior sem realizar uma busca sistemática por fatores causais. Essa abordagem permite o manejo adequado da situação, prevenção de novos eventos e tratamento de doenças associadas, evitando a manifestação de comorbidades e a progressão de incapacidades (26).

Roteiro sugerido para investigação do evento de queda:

• Quantas vezes o Sr.(a) caiu no último ano?
• Houve alguma conseqüência como fratura, luxação, trauma craniano ou escoriação, contusão, corte?
• Houve necessidade de procurar um médico ou serviço de emergência em um hospital?
• O Sr. (a) restringiu suas atividades habituais por causa da queda?
• Se sim, o Sr. (a) o fez por dor, insegurança, medo, dificuldade para andar, dentre outros.
• Agora vamos falar sobre sua última queda.
• O Sr. (a) sabe precisar quando ela ocorreu?
• A queda aconteceu de dia ou de noite?
• O evento ocorreu após a refeição?
• Em que lugar aconteceu a queda?
• Houve perda da consciência?
• Que movimentos o Sr.(a) estava fazendo no momento da queda? Andando, levantando-se da cadeira, inclinando-se, virando-se, etc.
• Que atividade o Sr.(a) estava realizando no momento da queda? Tomando banho, andando até o banheiro, voltando para o quarto, subindo no banquinho, calçando o chinelo, descendo do ônibus, dentre outras.
• Como a queda ocorreu? Desequilibrou-se, os joelhos falsearam, sentiu-se fraco subitamente, sentiu-se tonto ?
• Que parte do corpo bateu primeiro no chão ou no mobiliário?
• Estava usando óculos ou aparelho auditivo (quando se aplicar)?
• Como estava se sentindo antes de cair (na semana prévia)? Houve alguma modificação na sua saúde? Como fraqueza generalizada, cansaço, apatia, falta de ar, problemas de memória, febre, taquicardia, dor no peito, etc.
• Houve alguma modificação na medicação usada habitualmente? Algum medicamento novo foi introduzido ou retirado? Fez uso de alguma medicação por conta própria?
• No último ano, o Sr.(a) esteve hospitalizado?
• O Sr.(a) diria que tem tido maior dificuldade para andar dentro de casa, vestir-se, tomar banho, andar fora de casa, ir ao banheiro em tempo, tomar remédios na hora certa ?

Com o intuito de simplificar a identificação de causas, foi proposto um algoritmo para auxiliar na tomada de decisão clínica no diagnóstico. É importante considerar a presença de fatores externos desencadeantes e investigar minuciosamente a relação entre o evento e o ambiente. Além disso, a exclusão de outros fatores internos pode levar a classificação do evento como acidental. Esse processo pode ajudar a identificar a causa raiz e aprimorar os procedimentos clínicos.

Figura 1 - Algoritmo adaptado proposto pela OPAS,2002.

Avaliação do risco para quedas e testes de equilíbrio e marcha

A avaliação de risco para quedas é uma ferramenta bastante útil na identificação de idosos que possuem maior probabilidade de sofrerem esse tipo de acidente no futuro. É altamente recomendado que essa avaliação seja realizada em todos os idosos que ingressam em hospitais, assistência domiciliar, centros de reabilitação, instituições de curto e longo prazo, bem como em unidades de acompanhamento ambulatorial. (15,42,46,50).

A identificação de idosos que possuem maior risco de cair e a estratificação desse risco não podem ser realizadas por um único instrumento. A avaliação geriátrico-gerontológica completa, que consiste na utilização de diversos instrumentos, é essencial para rastrear a vulnerabilidade a quedas. Portanto, é importante combinar diferentes ferramentas para identificar idosos em risco de quedas.

É unanimidade entre especialistas que a quantidade de fatores de risco presentes influencia diretamente nas chances de queda em idosos. Além disso, a falta de equilíbrio e histórico de quedas anteriores são apontados como fatores de risco para idosos que vivem em comunidade.

Vários testes têm sido desenvolvidos com o objetivo de avaliar funcionalmente o equilíbrio e a marcha e busca estabelecer parâmetros para identificação de idosos com maior suscetibilidade a cair. Dentre estes, destacam-se: Timed Up & Go Test (PODSIADLO & RICHARDSON (1991), a escala de Equilíbrio de Berg - Berg Functional Balance Scale (BERG et al., 1992), o POMA -– Performance-Oreinted Assessement of Mobility (TINETTI, 1986,1988) o Functional Reach e o Dynamic Gait Index (SHUMWAY-COOK et al. (1997).

Existem diversos testes funcionais de avaliação do equilíbrio e da marcha, como as escalas de Berg, o POMA e o Dynamic Gait Index. Esses testes exigem maior treinamento e expertise na sua aplicação, sendo aplicados por fisioterapeutas como parte da avaliação físico-funcional de idosos. A literatura internacional amplamente aponta a validade desses instrumentos na identificação de idosos com maior risco de quedas.

Existem duas escalas importantes para avaliar o equilíbrio de idosos: o POMA e a Berg Balance Scale. O POMA é formado por nove itens que avaliam o equilíbrio ao realizar tarefas como passar de sentado para em pé e girar 360 graus. Cada item é classificado numa escala de três pontos. Já a Berg Balance Scale, consiste de 14 tarefas que avaliam a capacidade de idosos em realizar atividades diárias, como sentar e levantar. Cada tarefa é categorizada numa escala ordinal de cinco pontos e os escores são combinados em um escore total de 0 a 56 pontos. Escores mais altos indicam melhor desempenho. Estudos indicam que um escore de 45 ou menos na Berg Balance Scale pode ser preditivo de quedas recorrentes em idosos. Ambas as escalas são importantes para identificar indivíduos que podem beneficiar-se de fisioterapia e prever riscos de quedas em idosos institucionalizados e da comunidade.

O Índice Dinâmico da Marcha é formado por oito tarefas que medem a velocidade e a estabilidade da marcha em diferentes situações, como acelerar e desacelerar, girar o corpo e movimentar a cabeça. A pontuação, inferior a 19, está relacionada a uma maior probabilidade de quedas em idosos na comunidade. Portanto, é importante que estratégias compensatórias sejam avaliadas para determinar se são adequadas para cada paciente em seu contexto diário. Os fisioterapeutas devem considerar se os pacientes estão utilizando as melhores estratégias em função de suas limitações primárias e se uma intervenção terapêutica poderia aprimorar os mecanismos de controle postural.

O teste Timed Up and Go é um método simples que requer um procedimento sistemático para medir o tempo gasto em uma tarefa. Consiste em levantar-se de uma cadeira, caminhar 3 metros até uma marca no chão, virar e retornar ao ponto inicial, sentando-se novamente com as costas apoiadas no encosto da cadeira. A orientação é para que o idoso execute a tarefa de forma segura e tão rapidamente quanto possível. Os autores consideram que 10 segundos é um tempo normal para adultos saudáveis, enquanto 11 a 20 segundos é normal para idosos frágeis ou pacientes deficientes. Mais de 20 segundos na execução da atividade é um indicativo de que a intervenção adequada é necessária.